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資料種別 図書

ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ

行待武生 監修

詳細情報

タイトル ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ
著者 行待武生 監修
著者標目 行待, 武生, 1940-
出版地(国名コード) JP
出版地東京
出版社テクノシステム
出版年 2004
大きさ、容量等 702p ; 27cm
注記 文献あり
ISBN 4924728454
価格 47600円
JP番号 20596389
出版年月日等 2004.3
件名(キーワード) ヒューマンエラー
NDLC M141
NDC(9版) 501.8 : 工業基礎学
対象利用者 一般
資料の種別 図書
言語(ISO639-2形式) jpn : 日本語

目次
 

  • ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ
  • 目次
  • 第1章 ヒューマンファクターズ 【編集:行待武生】
  • 第1章 第1節 ヒューマンファクターズとは <行待武生> 3
  • 第1章 第2節 PSF(パフォーマンスシェイピングファクター) <行待武生> 9
  • 第1章 第3節 ヒューマンファクターズとヒューマンエラー <行待武生> 13
  • 第1章 第3節 【A】 古典的な分類(人的信頼性解析での分類) 15
  • 第1章 第3節 【B】 Norman の分類 15
  • 第1章 第3節 【C】 過誤のメカニズムによる分類 15
  • 第1章 第3節 【D】 スキルタイプによる分類 18
  • 第1章 第3節 【E】 心理安全工学での分類 19
  • 第1章 第4節 集団レベルのヒューマンエラー <佐相邦英> 23
  • 第1章 第4節 1. チームエラーの概念 23
  • 第1章 第4節 1. 1.1 チームエラーの定義 23
  • 第1章 第4節 1. 1.2 チームエラーの発生過程 23
  • 第1章 第4節 2. チームエラー誘発要因 24
  • 第1章 第4節 2. 2.1 エラーを発見できない要因 24
  • 第1章 第4節 2. 2.2 エラーを指摘・修正できない要因 25
  • 第1章 第4節 3. チームエラーの防止に向けて 25
  • 第1章 第5節 現場主体のPSF活用事例 <栢原正純> 27
  • 第1章 第5節 1. TPM活動の概要 27
  • 第1章 第5節 1. 1.1 活動概要 27
  • 第1章 第5節 1. 1.2 活動のコンセプトと推進体制 27
  • 第1章 第5節 1. 1.3 自主保全活動の展開 28
  • 第1章 第5節 1. 1.3 1.3.1 活動展開 28
  • 第1章 第5節 1. 1.3 1.3.2 プロセス総点検(5ステップ) 28
  • 第1章 第5節 2 自主保全活動による「おいねー度」低減 29
  • 第1章 第5節 2 2.1 活動のねらい 29
  • 第1章 第5節 2 2.2 作業の分類とテーマ絞りこみ 29
  • 第1章 第5節 2 2.3 おいねー度評価 30
  • 第1章 第5節 2 2.4 おいねー度エルゴノミクス 31
  • 第1章 第5節 2 2.5 おいねー度マップ 31
  • 第1章 第5節 2 2.6 作業の改善 31
  • 第1章 第5節 2 2.6 2.6.1 改善検討 31
  • 第1章 第5節 2 2.6 2.6.2 改善事例:テーマ「さよなら!ダンゴ蹴り作業」 31
  • 第1章 第5節 3. 「おいねー度」から「快適・安定プラントマップ」へ 33
  • 第1章 第5節 3. 3.1 活動の進化と指標の見直し 33
  • 第1章 第5節 3. 3.2 快適・安定プラント 34
  • 第1章 第5節 3. 3.3 快適プラント指数 34
  • 第1章 第5節 3. 3.4 安定プラント指数 34
  • 第1章 第5節 3. 3.5 改善の流れ 35
  • 第1章 第5節 3. 3.6 活動成果 35
  • 第1章 第5節 3. 3.7 改善事例 36
  • 第1章 第5節 3. 3.8 安全の成果 38
  • 第1章 第5節 4. おわりに 38
  • 第2章 ヒューマンファクターズの基礎知識 【編集:池沢七郎】
  • 第2章 第1節 生理学的基礎 <山本栄> 43
  • 第2章 第1節 1. イントロダクション 43
  • 第2章 第1節 1. (1) 反応の種類 43
  • 第2章 第1節 1. (2) ヒューマンエラーと生理的反応 43
  • 第2章 第1節 1. (3) 生体信号とは 46
  • 第2章 第1節 1. (4) 計測の注意点 46
  • 第2章 第1節 1. (5) 生理計測方法(測り方) 47
  • 第2章 第1節 1. (6) 増幅器について 47
  • 第2章 第1節 1. (7) 記録計 48
  • 第2章 第1節 1. (8) 安全性 48
  • 第2章 第1節 2. 眼球運動 48
  • 第2章 第1節 2. (1) 眼球運動の測定法 50
  • 第2章 第1節 2. (2) 光学的方法 50
  • 第2章 第1節 2. (3) 電気的方法 50
  • 第2章 第1節 3. 筋電図 (Electromyogram : EMG) 51
  • 第2章 第1節 4. 心電図 (Electro-cardiogram : ECG) 53
  • 第2章 第1節 4. (1) 心電図の発生 54
  • 第2章 第1節 4. (2) 心電図波形の名称 54
  • 第2章 第1節 5. 脳波・脳電図 (Brain Wave, Electro-encephalogram) 54
  • 第2章 第1節 5. (1) 電極の配置法 55
  • 第2章 第1節 5. (2) 脳波の種類 55
  • 第2章 第1節 6. 誘発電位 57
  • 第2章 第1節 7. 事象関連電位 57
  • 第2章 第1節 7. (1) P300 57
  • 第2章 第1節 7. (2) 随伴性陰性運動 (Contingent Negative Variation : CNV) 58
  • 第2章 第2節 人間工学的基礎 <永田雅美> 61
  • 第2章 第2節 1. 人間工学の領域 61
  • 第2章 第2節 2. 人間の特性と作業 62
  • 第2章 第2節 2. 2.1 表示機器と操作器具 62
  • 第2章 第2節 2. 2.1 (1) 視覚表示器 62
  • 第2章 第2節 2. 2.1 (2) 聴覚表示器 64
  • 第2章 第2節 2. 2.1 (3) 手による操作器 65
  • 第2章 第2節 2. 2.1 (4) 足による操作器 66
  • 第2章 第2節 2. 2.2 コントロール・パネル 68
  • 第2章 第2節 2. 2.3 作業分析 70
  • 第2章 第2節 2. 2.3 (1) 動作分析 70
  • 第2章 第2節 2. 2.3 (2) リンク解析 71
  • 第2章 第2節 3. 人間・機械系 73
  • 第2章 第2節 3. 3.1 マン・マシンインターフェイス 73
  • 第2章 第2節 3. 3.2 人間・機械系の制御 74
  • 第2章 第2節 3. 3.3 人間・機械系の設計 76
  • 第2章 第2節 4. 人間と作業環境 77
  • 第2章 第2節 4. 4.1 作業と温湿度 77
  • 第2章 第2節 4. 4.2 照明 78
  • 第2章 第2節 4. 4.3 騒音と振動 78
  • 第2章 第2節 4. 4.3 (1) 騒音 78
  • 第2章 第2節 4. 4.3 (2) 振動 79
  • 第2章 第3節 物理学的基礎 <池沢七郎> 83
  • 第2章 第3節 1. 基本編 83
  • 第2章 第3節 1. 1.1 基本を身につける 83
  • 第2章 第3節 1. 1.2 事例:東洋の魔女 83
  • 第2章 第3節 1. 1.3 仕事の基本とヒューマンエラー 83
  • 第2章 第3節 2. 観察力 84
  • 第2章 第3節 2. 2.1 六つの眼 84
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.1 密眼:精密に物を見る眼 84
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.2 莫眼:創造の眼 84
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.3 童眼:わらべの眼で夢を描いて,夢を追い,夢を喰う 84
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.4 洞眼:物をとらえるのに浅い眼,深い眼という二つの眼がある 85
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.5 自在眼 85
  • 第2章 第3節 2. 2.1 2.1.6 慈眼 85
  • 第2章 第4節 実務的(現場・職場における)基礎 <池沢七郎> 87
  • 第2章 第4節 1. 人のタイプ別にみるヒューマンエラー対策 87
  • 第2章 第4節 1. 1.1 三乗一乗の法 87
  • 第2章 第4節 1. 1.1 1.1.1 声聞乗(声を聞くと書く) 87
  • 第2章 第4節 1. 1.1 1.1.2 菩薩乗(菩薩とは理性があって知恵者のこと) 87
  • 第2章 第4節 1. 1.1 1.1.3 縁覚乗(別名 独学型) 87
  • 第3章 ヒューマンエラーの発生メカニズムと対策 【編集:池沢七郎】
  • 第3章 第1節 脳の構造と働き<池沢七郎> 91
  • 第3章 第1節 1. 脳のモデル 91
  • 第3章 第1節 1. 1.1 X…ピックバン 宇宙プログラム 91
  • 第3章 第1節 2. 脳幹 92
  • 第3章 第1節 2. 2.1 予知能力(気配) 92
  • 第3章 第1節 2. 2.2 創造する能力 92
  • 第3章 第1節 2. 2.3 ホメオスタシス…治癒能力 気を出す元(元気) 94
  • 第3章 第1節 2. 2.4 集団本能…チームワーク 94
  • 第3章 第1節 3. 辺縁系…条件反射 95
  • 第3章 第1節 4. 新皮質…3才〜9才 95
  • 第3章 第1節 5. 前頭連合野…前頭葉 96
  • 第3章 第2節 脳のモデルとヒューマンエラー対策 <池沢七郎> 97
  • 第3章 第2節 1. 建前と本音 97
  • 第3章 第2節 2. ミスを前もって防ぐ,ミスの対策をする直観の働きとは,頭を上手に使うには 97
  • 第3章 第2節 3. 直観力の育成 99
  • 第3章 第2節 4. 理性の働きによる疲れによるエラー対策 99
  • 第3章 第2節 4. 4.1 メモで緩めよう 100
  • 第3章 第2節 4. 4.2 四つのカンによるエラー対策 101
  • 第3章 第2節 4. 4.2 4.2.1 観 101
  • 第3章 第2節 4. 4.2 4.2.2 感 102
  • 第3章 第2節 4. 4.2 4.2.3 直観と勘 102
  • 第3章 第2節 4. 4.3 至誠と姿勢によるエラー対策 102
  • 第3章 第2節 4. 4.4 ツボをおさえる 102
  • 第4章 ヒューマンエラーの分析・データベース化 【編集:行待武生】
  • 第4章 第1節 ヒューマンエラーを分析するねらい <行待武生> 107
  • 第4章 第2節 ヒューマンエラーの記述
  • 第4章 第2節 1. 総論 <行待武生> 111
  • 第4章 第2節 2. いきさつダイヤグラム <嶌田久美> 113
  • 第4章 第2節 2. 1. いきさつダイヤグラムとは 113
  • 第4章 第2節 2. 2. いきさつダイヤグラムのねらい 113
  • 第4章 第2節 2. 3. いきさつダイヤグラムの由来 114
  • 第4章 第2節 2. 4. いきさつダイヤグラムの作成 114
  • 第4章 第2節 2. 4. 4.1 不具合を一つ対象に選ぶ 114
  • 第4章 第2節 2. 4. 4.2 不具合経緯の記述(左欄、中央欄) 114
  • 第4章 第2節 2. 4. 4.3 「作業ステップ」と「エラー/困った現象」の対応付け,図化 114
  • 第4章 第2節 2. 4. 4.4 エラー要因の洗い出し(右欄) 115
  • 第4章 第2節 2. 5. おわりに 116
  • 第4章 第2節 3. バリエーションツリー <石田敏郎> 117
  • 第4章 第2節 3. 1. バリエーションツリーの特徴 117
  • 第4章 第2節 3. 2. バリエーションツリー作成時の基本姿勢 118
  • 第4章 第2節 3. 3. バリエーションツリーの基本的記述法 119
  • 第4章 第2節 3. 4. バリエーションツリーの多様性 121
  • 第4章 第2節 3. 5. バリエーションツリーの適用法 122
  • 第4章 第2節 3. 5. 5.1 自動車事故の人的要因分析に適用するための問題点 122
  • 第4章 第2節 3. 5. 5.2 交通事故の人的要因分析への適用のためのバリエーションツリーの改訂 122
  • 第4章 第2節 3. 6. 分析事例 123
  • 第4章 第2節 3. 6. 6.1 交通事故:信号交差点での出合頭事故 123
  • 第4章 第2節 3. 6. 6.2 航空機事故(カリ事故) 123
  • 第4章 第2節 3. 7. バリエーションツリーの有効性と今後の課題 127
  • 第4章 第3節 要因分析手法
  • 第4章 第3節 1. ヒューマンエラー分析支援システム Fact Flow advanced の開発 <河野竜太郎> 129
  • 第4章 第3節 1. 1. 分析の基本 129
  • 第4章 第3節 1. 1. (1) 事実の把握の段階 129
  • 第4章 第3節 1. 1. (2) 原因究明の段階 130
  • 第4章 第3節 1. 1. (3) 対策の段階 130
  • 第4章 第3節 1. 1. (4) 評価の段階 130
  • 第4章 第3節 1. 2. H2-SAFERの特徴 130
  • 第4章 第3節 1. 2. 2.1 分析手法に備えるべき要件 130
  • 第4章 第3節 1. 2. 2.2 H2-SAFERの特徴 130
  • 第4章 第3節 1. 3. H2-SAFERと各手順の説明 131
  • 第4章 第3節 1. 3. 3.1 H2-SAFERの全体の流れ 131
  • 第4章 第3節 1. 3. 3.2 各手順の説明 131
  • 第4章 第3節 1. 3. (1) 手順1:事象の整理 131
  • 第4章 第3節 1. 3. (2) 手順2:問題点の抽出 132
  • 第4章 第3節 1. 3. (3) 手順3:背後要因の推定 132
  • 第4章 第3節 1. 3. (4) 手順4:対策案の列挙 132
  • 第4章 第3節 1. 3. (5) 手順5:実施する対策の決定 133
  • 第4章 第3節 1. 3. (6) 手順6:対策の実施 134
  • 第4章 第3節 1. 3. (7) 手順7:対策の評価 134
  • 第4章 第3節 1. 3. 3.3 手順とツール 134
  • 第4章 第3節 1. 4. ヒューマンエラー分析支援システム Fact Flow advanced の開発 134
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.1 Fact Flow advanced 開発の背景 134
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2 Fact Flow advanced の機能 135
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.1 事例概要入力 135
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.2 時系列事象関連図アウトライン入力 135
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.3 時系列事象関連図入力 135
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.4 背後要因探索アウトライン入力 135
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.5 背後要因関連図入力 137
  • 第4章 第3節 1. 4. 4.2.6 対策案の評価入力 138
  • 第4章 第3節 1. 5. まとめ 138
  • 第4章 第3節 2. 樹状ダイヤグラムの応用法 <作田博> 141
  • 第4章 第3節 2. 1. 要因分析手法への応用 141
  • 第4章 第3節 2. 1. 1.1 ヒューマンエラー分析への応用 141
  • 第4章 第3節 2. 1. 1) エラー事象の記述 141
  • 第4章 第3節 2. 1. 2) 原因追及の方法 141
  • 第4章 第3節 2. 1. 3) 防止対策の立案 142
  • 第4章 第3節 2. 1. 1.2 背後要因整理への応用 145
  • 第4章 第3節 3. リファレンスリスト法 <行待武生> 147
  • 第4章 第3節 3. (1) PSF項目の収集 149
  • 第4章 第3節 3. (2) 整理・統合 149
  • 第4章 第3節 3. (3) グルーピング 149
  • 第4章 第3節 3. (4) リスト化 150
  • 第4章 第3節 3. (5) 試運用と改訂 150
  • 第4章 第3節 4. ISM (Interpretive Structural Modeling) と要因マトリクス <行待武生> 153
  • 第4章 第3節 4. (1) 事例の概要 153
  • 第4章 第3節 4. (2) 関係ステートメントの設定と判定 154
  • 第4章 第3節 4. (3) 隣接行列と可到達行列 154
  • 第4章 第3節 4. (4) 構造モデルによる要因の性格づけ 156
  • 第4章 第3節 4. (5) 構造モデルの導出アルゴリズム 156
  • 第4章 第4節 ヒューマンエラーのデータベース化 <浜田佳正,戸田光太郎> 159
  • 第4章 第4節 1. データベース化の目的 159
  • 第4章 第4節 1. 1.1 ヒューマンエラー事例のデータベースの役割 159
  • 第4章 第4節 1. 1.1 1.1.1 データベース登録 159
  • 第4章 第4節 1. 1.1 1.1.2 データベース活用 159
  • 第4章 第4節 2. データベース化の手順 160
  • 第4章 第4節 2. 2.1 データベース設計の手順 160
  • 第4章 第4節 2. 2.2 データベースの作成手順 160
  • 第4章 第4節 2. 2.2 2.2.1 データベース作成のためのデータ分析 160
  • 第4章 第4節 2. 2.2 2.2.2 ERモデル分析の進め方 162
  • 第4章 第4節 2. 2.2 2.2.3 ヒューマンエラーデータベースの検討 163
  • 第4章 第4節 2. 2.3 データベース作成のための機能分析 166
  • 第4章 第4節 2. 2.3 2.3.1 機能分析の作業手順 166
  • 第4章 第4節 2. 2.3 2.3.2 DFDの作成 166
  • 第4章 第4節 2. 2.3 1) レベル1の作成 166
  • 第4章 第4節 2. 2.3 2) レベル2の作成 167
  • 第4章 第4節 2. 2.3 3) レベル3の作成 168
  • 第5章 ヒューマンエラー防止方法 【編集:田中健次】
  • 第5章 第1節 品質危機とヒューマンファクター <鈴木和幸> 175
  • 第5章 第1節 1. 品質危機とその背景 175
  • 第5章 第1節 2. 再発防止と未然防止 175
  • 第5章 第1節 3. 未然防止への7ステップ 175
  • 第5章 第1節 3. 3.1 ステップ1:未然防止への動機づけ 175
  • 第5章 第1節 3. 3.1 3.1.1 未然防止の意義と経営トップの役割 175
  • 第5章 第1節 3. 3.1 3.1.2 問題をオープンにしうる組織文化 176
  • 第5章 第1節 3. 3.2 ステップ2:リスクの事前抽出(ハザードの列挙) 176
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.1 組織を越えたトラブルの共有化 176
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.2 5ゲン主義と管理状態 177
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.3 3Hと非定常時への着目 177
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.4 インシデント情報の活用と重点管理 177
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.5 組織事故と防護壁 177
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.6 業務フロー分析 178
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.7 FMEA (Failure Mode and Effects Ana1ysis) 178
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.8 トラブルモードの摘出とFMEA 178
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.9 HAZOP (HAZard and OPerability analysis) 178
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.10 情報収集システムの活用 180
  • 第5章 第1節 3. 3.2 3.2.11 DR (Design Review) と部門間の連携 180
  • 第5章 第1節 3. 3.3 ステップ3:リスクの事前評価(ハザードの重みづけ) 180
  • 第5章 第1節 3. 3.3 3.3.1 Failure Mode and Effects Analysis 181
  • 第5章 第1節 3. 3.3 3.3.2 意識フェーズとヒューマンエラー 181
  • 第5章 第1節 3. 3.3 3.3.3 SRKモデル 182
  • 第5章 第1節 3. 3.3 3.3.4 特性要因図とFTA 182
  • 第5章 第1節 3. 3.3 (Fault Tree Analysis) 182
  • 第5章 第1節 3. 3.3 3.3.5 ETA (Event Tree Analysis) と PDPC (Process Decision Program Chart) 183
  • 第5章 第1節 3. 3.4 ステップ4:リスク評価後のアクション 184
  • 第5章 第1節 3. 3.4 3.4.1 フールプルーフ・フェイルセーフ 184
  • 第5章 第1節 3. 3.4 3.4.2 PDCAサイクル 184
  • 第5章 第1節 3. 3.4 3.4.3 重要管理点のコスト低減対象からの除外 185
  • 第5章 第1節 3. 3.4 3.4.4 QA表 185
  • 第5章 第1節 3. 3.5 ステップ5:万一の事故発生に向けての事前対策の策定 185
  • 第5章 第1節 3. 3.5 3.5.1 迅速な情報開示 185
  • 第5章 第1節 3. 3.5 3.5.2 組織としての対応優先順位の明示 185
  • 第5章 第1節 3. 3.5 3.5.3 柔軟な指揮命令系統 185
  • 第5章 第1節 3. 3.6 ステップ6:リスク管理の仕組みのさらなる改善 186
  • 第5章 第1節 3. 3.7 ステップ7:リスク管理の仕組みの定着化と安全文化創成 186
  • 第5章 第1節 4. 社会における品質・安全性へのインフラ構築 186
  • 第5章 第1節 5. むすび 186
  • 第5章 第2節 エラープルーフと作業分析 <中条武志> 189
  • 第5章 第2節 1. ヒューマンエラー防止のポイント 189
  • 第5章 第2節 1. 1.1 エラーは何故なくならないのか,何故見逃されるのか 189
  • 第5章 第2節 1. 1.2 エラープルーフ化と未然防止の徹底が成功のポイント 190
  • 第5章 第2節 2. エラープルーフ化の原理とその活用 191
  • 第5章 第2節 2. 2.1 エラープルーフ化の原理 191
  • 第5章 第2節 2. 2.2 エラープルーフ化の方法に関する情報の共有と活用 192
  • 第5章 第2節 3. エラープルーフ化のための作業解析 192
  • 第5章 第2節 3. 3.1 エラーによるトラブル事例を解析する難しさ 192
  • 第5章 第2節 3. 3.2 エラープルーフ化のための作業解析ステップ 193
  • 第5章 第2節 3. 3.3 解析例:電子部品の出庫作業 194
  • 第5章 第2節 4. 未然防止の立場からのエラープルーフ化 195
  • 第5章 第2節 4. 4.1 エラー事例の収集と活用 195
  • 第5章 第2節 4. 4.2 作業FMEA 196
  • 第5章 第3節 ヒューマンマシン協調によるヒューマンエラー防止 <稲垣敏之> 197
  • 第5章 第3節 1. 人は誤りを犯すとはいうものの 197
  • 第5章 第3節 2. 機能配分 198
  • 第5章 第3節 3. いざというときに人を助けるシステム 199
  • 第5章 第3節 4. 権限の委譲と共有 199
  • 第5章 第3節 4. 4.1 権限委譲 199
  • 第5章 第3節 4. 4.2 権限共有 200
  • 第5章 第3節 5. 何をどこまで自動化するのか 200
  • 第5章 第3節 5. 5.1 構報獲得の自動化 201
  • 第5章 第3節 5. 5.2 情報解析の自動化 201
  • 第5章 第3節 5. 5.3 意思決定の自動化 201
  • 第5章 第3節 5. 5.4 行為実行の自動化 201
  • 第5章 第3節 6. アダプティブ・オートメーション 202
  • 第5章 第3節 6. 6.1 クリティカル・イベント・ロジック 202
  • 第5章 第3節 6. 6.2 測定ベース・ロジック 202
  • 第5章 第3節 7. 決定権の所在 203
  • 第5章 第3節 8. 設計の視点 203
  • 第5章 第4節 組織事故アプローチ <田中健次> 207
  • 第5章 第4節 1. 人間エラーは原因ではなく結果 207
  • 第5章 第4節 2. リーズンのアプローチの枠組み 207
  • 第5章 第4節 3. スイスチーズモデル 208
  • 第5章 第4節 4. 三つの階層要因 210
  • 第5章 第4節 4. 4.1 三つの階層要因 210
  • 第5章 第4節 4. 4.2 二つの事故例 210
  • 第5章 第4節 5. 安全性と生産性とのダイナミクス 211
  • 第5章 第4節 5. 5.1 安全性と生産性とのバランス 211
  • 第5章 第4節 5. 5.2 効率性が安全性に及ぼす影響 212
  • 第5章 第4節 5. 5.3 安全性が効率性に及ぼす効果 212
  • 第5章 第4節 5. 5.4 リスク恒常性 212
  • 第5章 第4節 6. 組織におけるコミュニケーションの重要性 213
  • 第5章 第4節 7. 組織事故への対策 214
  • 第5章 第4節 7. 7.1 組織事故の予防手法 214
  • 第5章 第4節 7. 7.2 安全文化のエンジニアリング 214
  • 第5章 第4節 7. 7.3 規制から自主的対応へ 214
  • 第5章 第4節 8. 最後に 215
  • 第5章 第5節 センサとその活用(各種システムの紹介等) <今村潔> 217
  • 第5章 第5節 1. 多品種少量生産における品質管理上の「困りごと」 217
  • 第5章 第5節 2. センサを使った検査 218
  • 第5章 第5節 2. 2.1 インライン検査 218
  • 第5章 第5節 2. 2.2 センサによる検査 218
  • 第5章 第5節 2. 2.3 実際のセンサ使用例 219
  • 第5章 第5節 2. 2.4 センサで検査するという前提での商品・行程設計 223
  • 第5章 第5節 2. 2.5 標準化 223
  • 第5章 第5節 2. 2.6 簡易型ポカミスよけセンサ 225
  • 第5章 第5節 2. まとめ 225
  • 第5章 第6節 ヒューマンエラー未然防止支援システム <吉野賢治> 227
  • 第5章 第6節 1. エラー予測因果モデル 228
  • 第5章 第6節 1. 1.1 エラー予測因果モデルの基本的概念 228
  • 第5章 第6節 1. 1.2 エラー予測因果モデルにおけるエラー発生メカニズム 228
  • 第5章 第6節 1. 1.3 エラー予測因果モデルの基本構造 229
  • 第5章 第6節 1. 1.3 1.3.1 PSFsの「エラー発生への影響度」の定義 229
  • 第5章 第6節 1. 1.3 1.3.2 電中研版PSFs5分類およびPSFs52項目 229
  • 第5章 第6節 1. 1.3 (1) PSFs5分類 229
  • 第5章 第6節 1. 1.3 (2) PSFs52項目 230
  • 第5章 第6節 1. 1.3 1.3.3 エラー予測因果モデルの定式化 230
  • 第5章 第6節 1. 1.4 エラー未然防止支援システム 233
  • 第5章 第6節 1. 1.4 1.4.1 エラー未然防止支援システムの構造 233
  • 第5章 第6節 1. 1.4 1.4.2 エラー未然防止支援システムの適用事例 233
  • 第5章 第6節 1. 1.4 おわりに 237
  • 第5章 第7節 メタ認知力をつける <海保博之> 239
  • 第5章 第7節 1. メタ認知力とは 239
  • 第5章 第7節 2. メタ認知とエラー,事故 240
  • 第5章 第7節 3. 自己モニタリング力を高める 240
  • 第5章 第7節 4. 自己コントロール力をつける 241
  • 第5章 第7節 4. 4.1 使命の取り違えエラーを防ぐ 242
  • 第5章 第7節 4. 4.2 思い込みエラーを防ぐ 242
  • 第5章 第7節 4. 4.3 うっかりミスを防ぐ 243
  • 第5章 第7節 4. 4.4 確認ミスを防ぐ 244
  • 第5章 第7節 4. おわりに-古典的な精神論に代えて 246
  • 第5章 第8節 ヒューマンエラー防止教育 <田中功,長坂彰彦> 247
  • 第5章 第8節 1. 教育の目的 247
  • 第5章 第8節 2. 教育の段階 248
  • 第5章 第8節 3. 学校におけるヒューマンファクター教育 248
  • 第5章 第8節 4. 電力業界におけるヒューマンファクター教育 250
  • 第5章 第8節 4. 4.1 電力中央研究所の事例 250
  • 第5章 第8節 4. 4.2 電力会社での事例 251
  • 第5章 第8節 4. 4.2 4.2.1 教育の経緯 251
  • 第5章 第8節 4. 4.2 4.2.2 ヒューマンファクター研究・ヒューマンファクター教育の体系的実施 251
  • 第5章 第8節 4. 4.2 4.2.3 原子力発電保修部門の取り組み例 251
  • 第5章 第8節 4. 4.2 4.2.4 保修訓練施設の設置と負の遺産の活用 252
  • 第5章 第8節 4. 4.2 4.2.5 OJT教育の有用性 252
  • 第5章 第8節 5. ヒューマンエラー防止教育のために望まれること 253
  • 第5章 第9節 ヒヤリ・ハット分析 <小関秀男> 255
  • 第5章 第9節 1. ヒヤリ・ハット報告活動が始められた頃 255
  • 第5章 第9節 1. 1.1 ヒヤリ・ハット報告活動が導入された背景 255
  • 第5章 第9節 1. 1.2 初めの頃の報告内容の分析 255
  • 第5章 第9節 2. ヒヤリ・ハット体験が"なぜ"活用され出したか 256
  • 第5章 第9節 2. 2.1 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を阻害するもの 256
  • 第5章 第9節 2. 2.2 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を促進するもの 257
  • 第5章 第9節 3. 心身機能別によるヒヤリ・ハット報告の内容分析 259
  • 第5章 第9節 3. 3.1 報告者の「心の訴え」を聴く 259
  • 第5章 第9節 3. 3.2 報告されたヒヤリ・ハットの扱い方 259
  • 第5章 第9節 4. ヒヤリ・ハット報告書を管理活動に活かす 260
  • 第5章 第9節 4. 4.1 管理目的に応じてヒヤリ・ハット報告を活かす 260
  • 第5章 第9節 4. 4.2 ヒヤリ・ハット報告制度の今後の課題 261
  • 第5章 第9節 5. おわりに 261
  • 第5章 第9節 5. 5.1 労働安全衛生マネジメントシステムの導入 261
  • 第5章 第9節 5. 5.2 災害防止に役立つヒヤリ・ハット報告活動の継続 262
  • 第6章 不安全行動 【編集:芳賀繁】
  • 第6章 第1節 ヒューマンエラーと不安全行動 <芳賀繁> 265
  • 第6章 第1節 1. 不安全行動の定義 265
  • 第6章 第1節 2. 不安全行動とヒューマンエラーの関係 265
  • 第6章 第2節 リスク行動 <芳賀繁> 267
  • 第6章 第2節 1. リスクテイキングのプロセス 267
  • 第6章 第2節 1. 1.1 リスクの知覚 267
  • 第6章 第2節 1. 1.2 リスクの評価 267
  • 第6章 第2節 1. 1.3 意思決定 267
  • 第6章 第2節 2. リスクテイキングの誘発要因と抑制要因 268
  • 第6章 第2節 2. 2.1 リスクの主観的大きさ 268
  • 第6章 第2節 2. 2.2 目標の価値 268
  • 第6章 第2節 2. 2.3 リスクを回避した場合の不効用 268
  • 第6章 第2節 2. 2.4 リスクの効用 268
  • 第6章 第2節 2. 2.5 効用最大化説 268
  • 第6章 第2節 3. リスク行動の個人差 269
  • 第6章 第2節 3. 3.1 質問紙調査による性差と年齢差 269
  • 第6章 第2節 3. 3.2 観察調査 270
  • 第6章 第2節 3. 3.3 性格特性 271
  • 第6章 第2節 4. リスク補償とリスク・ホメオスタシス 272
  • 第6章 第3節 違反 <芳賀繁> 275
  • 第6章 第3節 1. 違反とリスク行動 275
  • 第6章 第3節 2. 違反とヒューマンエラー 275
  • 第6章 第3節 3. 違反の要因 275
  • 第6章 第3節 3. 3.1 ルールを知らない 275
  • 第6章 第3節 3. 3.2 ルールを理解していない 276
  • 第6章 第3節 3. 3.3 ルールに納得していない 276
  • 第6章 第3節 3. 3.4 ルールを守らない人がいる 276
  • 第6章 第3節 3. 3.5 ルールに違反しても罰せられない 276
  • 第6章 第3節 4. 安全文化 276
  • 第7章 事例研究と対策-機械・電機製造
  • 第7章 第1節 機械・電機製造におけるヒューマンファクターズ <大久保堯夫> 281
  • 第7章 第1節 はじめに 281
  • 第7章 第1節 1. 事故原因としてのヒューマンエラー 281
  • 第7章 第1節 2. ヒューマンエラーの定義と分類 283
  • 第7章 第1節 3. 人間の情報処理能力 284
  • 第7章 第1節 3. 3.1 情報処理能力 254
  • 第7章 第1節 3. 3.2 人間の情報処理能力に影響する諸要因 285
  • 第7章 第1節 4. ヒューマンエラーに関わる人間の諸特性 287
  • 第7章 第1節 4. (1) 恒常性維持 287
  • 第7章 第1節 4. (2) 非特異的適応 287
  • 第7章 第1節 4. (3) 生体リズム 287
  • 第7章 第1節 4. (4) 生体疲労 289
  • 第7章 第1節 4. (5) 個人差 289
  • 第7章 第1節 4. (6) 注意のリズム 289
  • 第7章 第1節 4. (7) 形態・運動機能 291
  • 第7章 第1節 4. (8) 筋力特性 292
  • 第7章 第1節 5. 人間と機械の相違 293
  • 第7章 第1節 6. 結語 安全対策の諸原則 293
  • 第7章 第1節 6. 6.1 安全装置 293
  • 第7章 第1節 6. 6.2 自動化 294
  • 第7章 第1節 6. 6.3 人的側面からの安全対策 296
  • 第7章 第1節 6. 6.3 1) 適正配置 296
  • 第7章 第1節 6. 6.3 2) 安全教育 298
  • 第7章 第1節 6. 6.3 3) 小集団活動の推進 299
  • 第7章 第2節 安全衛生活動とヒューマンファクターズ <五十嵐久晴> 301
  • 第7章 第2節 1. 会社概要と製品紹介 301
  • 第7章 第2節 1. 1.1 社是,経営理念,行動原則と会社概要 301
  • 第7章 第2節 1. 1.2 当社の製品紹介 302
  • 第7章 第2節 2. 安全衛生活動とヒューマンファクターズ 302
  • 第7章 第2節 2. 2.1 当社の安全衛生活動の企業指針と変遷 302
  • 第7章 第2節 2. 2.2 当社の業務上災害の特性要因分析 304
  • 第7章 第2節 2. 2.3 当社での安全衛生に対するアプローチとヒューマンファクターズ 305
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.1 グループ活動による特性へのアプローチ 306
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.2 グループ活動の変遷 306
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.3 各特性の分析 308
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.4 チェック作業の設計と実行 309
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.5 CS(チェックセルフ)活動の展開 309
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.6 CS活動へのヒヤリ・ハットに対する改善活動の導入 312
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.7 危険予知活動の展開 312
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.8 KY-CS活動による効果 312
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.9 KY-CS活動の今後の課題 312
  • 第7章 第2節 2. 2.3 2.3.10 取引先支援活動 315
  • 第7章 第2節 2. 2.4 信頼感を形ある財産に 315
  • 第7章 第2節 おわりに 316
  • 第7章 第3節 機械・電気製造のヒューマンファクター <塚本一義,和田隆広> 317
  • 第7章 第3節 1. 電気・機械系のマンマシンインターフェイスにおけるヒューマンファクター 318
  • 第7章 第3節 1. 1.1 医療福祉ロボット 318
  • 第7章 第3節 1. 1.1 1.1.1 医療ロボット 318
  • 第7章 第3節 1. 1.1 1.1.2 福祉ロボット 319
  • 第7章 第3節 1. 1.2 家庭用ロボット 320
  • 第7章 第3節 2. 電気・情報系のヒューマンインターフェイスにおけるヒューマンファクター 321
  • 第7章 第3節 2. 2.1 情報系のヒューマンエラー 321
  • 第7章 第3節 2. 2.2 バーチャルリアリティとヒューマンファクター 322
  • 第7章 第3節 2. 2.2 2.2.1 バーチャルリアリティの応用分野 322
  • 第7章 第3節 2. 2.2 2.2.2 バーチャルリアリティと医療・福祉 323
  • 第7章 第3節 2. 2.3 VRスポーツシステムによるヒューマンエラーの抑制 324
  • 第7章 第3節 2. 2.3 2.3.1 VRスポーツシステムの概要 324
  • 第7章 第3節 2. 2.3 2.3.2 筋・骨格・関節などへのトレーニング効果 324
  • 第7章 第3節 2. 2.3 2.3.3 平衡感覚・平衡機能などへのトレーニング効果 326
  • 第7章 第4節 第二次産業のヒューマンエラーの事例研究と対策 <池上安彦> 329
  • 第7章 第4節 1. ヒューマンエラーはなぜ起きるのか 329
  • 第7章 第4節 1. 1.1 人間と機械 329
  • 第7章 第4節 1. 1.1 1.1.1 人間と機械のかかわり 329
  • 第7章 第4節 1. 1.1 1.1.2 人間と機械の働き比較 329
  • 第7章 第4節 1. 1.2 ヒューマンエラーの定義 329
  • 第7章 第4節 1. 1.2 1.2.1 人間工学 329
  • 第7章 第4節 1. 1.3 笑えるエラーと笑えないエラー 329
  • 第7章 第4節 1. 1.3 1.3.1 日常生活のミス 329
  • 第7章 第4節 2. 作業とヒューマンエラー 329
  • 第7章 第4節 2. 2.1 作業とは 329
  • 第7章 第4節 2. 2.1 2.1.1 行動科学的にみた作業構造 329
  • 第7章 第4節 2. 2.1 2.1.2 作業の制約条件 329
  • 第7章 第4節 2. 2.1 2.1.3 作業手順書 330
  • 第7章 第4節 2. 2.1 2.1.4 技能 330
  • 第7章 第4節 2. 2.2 作業とヒューマンエラー 330
  • 第7章 第4節 2. 2.3 環境の変化に伴う職場 330
  • 第7章 第4節 2. 2.3 2.3.1 環境の変化 330
  • 第7章 第4節 2. 2.3 2.3.2 内的要因の変化 330
  • 第7章 第4節 2. 2.3 2.3.3 外的要因の変化 330
  • 第7章 第4節 3. ヒューマンエラーの発生原因 330
  • 第7章 第4節 3. 3.1 ヒューマンエラーの要因分析 330
  • 第7章 第4節 3. 3.1 3.1.1 内的要因 330
  • 第7章 第4節 3. 3.1 3.1.2 外的要因 331
  • 第7章 第4節 3. 3.2 ヒューマンエラー発生の多方面分析 331
  • 第7章 第4節 3. 3.2 3.2.1 場面から見る 331
  • 第7章 第4節 3. 3.2 3.2.2 思考面から見る 332
  • 第7章 第4節 3. 3.2 3.2.3 感情面から見る 332
  • 第7章 第4節 3. 3.2 3.2.4 作業行動面から見る 333
  • 第7章 第4節 4. ヒューマンエラー防止方法 333
  • 第7章 第4節 4. 4.1 ヒューマンエラー防止の基本的考え方 333
  • 第7章 第4節 4. 4.1 4.1.1 設備機械の安全化とは 333
  • 第7章 第4節 4. 4.1 4.1.2 正しい作業指導とは 333
  • 第7章 第4節 4. 4.2 職場ぐるみの活性化 334
  • 第7章 第4節 4. 4.2 4.2.1 不適合ゼロは儲かるという認識 334
  • 第7章 第4節 4. 4.2 4.2.2 不良ゼロ生産の基本的考え方 334
  • 第7章 第4節 4. 4.2 4.2.3 業者の観察能力を活用する 334
  • 第7章 第4節 4. 4.2 4.2.4 効果的な指導の仕方とは 334
  • 第7章 第4節 4. 4.3 ヒューマンエラー防止のための作業指示 335
  • 第7章 第4節 4. 4.3 4.3.1 作業指示(気配り)の盲点 335
  • 第7章 第4節 4. 4.4 ヒューマンエラー防止対策のポイント 335
  • 第7章 第4節 4. 4.4 4.4.1 第1のポイント 335
  • 第7章 第4節 4. 4.4 4.4.2 第2のポイント 335
  • 第7章 第4節 4. 4.4 4.4.3 第3のポイント 335
  • 第7章 第4節 5. ヒューマンエラーを防ぐヤル気の出し方 336
  • 第7章 第4節 5. 5.1 ヤル気とは 336
  • 第7章 第4節 5. 5.1 5.1.1 個入の能力 336
  • 第7章 第4節 5. 5.1 5.1.2 職場の能力 336
  • 第7章 第4節 5. 5.1 5.1.3 個人の生きがいと働きがいとは 336
  • 第7章 第4節 5. 5.2 ヒューマンエラーを防止するリーダー心得 336
  • 第7章 第4節 5. 5.2 5.2.1 リーダー心得(基本) 336
  • 第7章 第4節 5. 5.2 5.2.2 ポカヨケ 337
  • 第7章 第4節 5. 5.2 5.2.3 未熟練作業者への対応 337
  • 第7章 第4節 5. 5.2 5.2.4 対応策(ヒント) 338
  • 第7章 第4節 6. 仕事のできばえの確認 339
  • 第7章 第4節 6. 6.1 仕事の進め方 339
  • 第7章 第4節 6. 6.1 6.1.1 作業の実施 339
  • 第7章 第4節 6. 6.1 6.1.2 修正処置 339
  • 第7章 第4節 7. Qマン(チェッカー)の役割と心得 340
  • 第7章 第4節 7. 7.1 Qマン(チェッカー)とは 340
  • 第7章 第4節 7. 7.1 7.1.1 チェッカー制度 340
  • 第7章 第4節 8. ヒューマンエラー防止の視点 340
  • 第7章 第4節 8. 8.1 ヒューマンエラー防止とは 340
  • 第7章 第4節 8. 8.1 8.1.1 人聞の本質を理解すること 340
  • 第8章 事例研究と対策-建設 <小沢宏之>
  • 第8章 はじめに 345
  • 第8章 1. 災害原因のとらえ方 346
  • 第8章 1. 1.1 災害発生のしくみ 346
  • 第8章 1. 1.2 不安全な行動と不安全な状態 347
  • 第8章 2. 建設業におけるヒューマンエラー分析手法の検討 347
  • 第8章 3. 大成建設(株)のヒューマンファクターからの安全対策の取り組み 348
  • 第8章 3. 3.1 VT法採用の考え方 348
  • 第8章 3. 3.2 バリエーションツリー法の概略 348
  • 第8章 4. 大成建設(株)のVT法の特徴 350
  • 第8章 4. 4.1 作業所安全衛生マネジメントシステムと安全施工サイクル 350
  • 第8章 4. 4.2 計画から安全施工サイクルを取り入れたバリエーションツリー 350
  • 第8章 5. 災害事例からヒューマンファクターをとらえる 352
  • 第8章 6. ヒューマンエラー防止のための対策の基本的な考え方 353
  • 第8章 7. ヒューマンエラー防止対策 354
  • 第8章 7. 7.1 「安全施工サイクル」と「ヒューマンエラー防止対策事例集」の関連 356
  • 第8章 まとめ 358
  • 第9章 事例研究と対策-原子力発電所
  • 第9章 第1節 原子力発電所のトラブルとヒューマンエラー <行待武生> 363
  • 第9章 第1節 1. 事例データについて 363
  • 第9章 第1節 2. 作業とヒューマンエラーについての集計結果 363
  • 第9章 第1節 3. 因子分析によるマクロな問題抽出 366
  • 第9章 第1節 3. 3.1 運転業務について 367
  • 第9章 第1節 3. 3.2 保全について 368
  • 第9章 第2節 関西電力(株)の原子力発電所におけるヒューマンファクター活動 <藤井寛二> 371
  • 第9章 第2節 1. ヒューマンエラーに起因したトラブルとの戦い 371
  • 第9章 第2節 2. ヒューマンエラー防止のための活動 372
  • 第9章 第2節 2. 2.1 ハード対策 372
  • 第9章 第2節 2. 2.2 意識高揚活動 372
  • 第9章 第2節 2. 2.3 教育 372
  • 第9章 第2節 3. ヒューマンエラーに起因したトラブルの分析 373
  • 第9章 第2節 4. ヒューマンファクターに関する研究 374
  • 第9章 第2節 5. 安全意識醸成活動 374
  • 第9章 第2節 6. 活動の継続 375
  • 第9章 第3節 原子力発電所における運転訓練 <木村希一> 377
  • 第9章 第3節 1. 原子力発電所における運転業務の概要 377
  • 第9章 第3節 1. 1.1 運転当直チームの構成と担当職務の例 377
  • 第9章 第3節 2. 原子力発電所運転員訓練に関する基本的な考え方 378
  • 第9章 第3節 2. 2.1 SATプロセスの概要 379
  • 第9章 第3節 2. 2.1 (1) 業務分析段階 379
  • 第9章 第3節 2. 2.1 (2) 訓練コース設計段階 379
  • 第9章 第3節 2. 2.1 (3) 教材開発段階 380
  • 第9章 第3節 2. 2.1 (4) 訓練実施段階 380
  • 第9章 第3節 2. 2.1 (5) 訓練の評価 380
  • 第9章 第3節 2. 2.2 我が国における原子力発電所運転訓練の概要 380
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.1 初級訓練コース 382
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.2 中級訓練コース 383
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.3 中級運転員に対する継続訓練(期間1週間) 383
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.4 上級訓練コース 383
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.5 上級継続訓練コース(対象:運転責任者,期間:1週間) 383
  • 第9章 第3節 2. 2.2 2.2.6 運転当直チーム訓練(期間:年間5日程度) 384
  • 第9章 第3節 3. 訓練設備:フルスコープシミュレータ 384
  • 第9章 第3節 4. 運転訓練上の配慮事項 385
  • 第9章 第3節 4. 4.1 運転訓練におけるヒューマンエラーの防止 385
  • 第9章 第3節 4. 4.1 4.1.1 初級訓練における配慮事項 386
  • 第9章 第3節 4. 4.1 4.1.2 中級/上級訓練における配慮事項 387
  • 第9章 第3節 5. インストラクタの要件 387
  • 第9章 第3節 おわりに 388
  • 第10章 事例研究と対策-化学プラント
  • 第10章 第1節 事故事例にみる管理と人間の問題 <西川康二> 391
  • 第10章 第1節 1. 事故情報からの教訓と管理の考え方 391
  • 第10章 第1節 2. 事例研究 391
  • 第10章 第1節 2. 2.1 事例1 391
  • 第10章 第1節 2. 2.1 2.1.1 何が起こったか 391
  • 第10章 第1節 2. 2.1 2.1.2 なぜ起こったか 391
  • 第10章 第1節 2. 2.1 2.1.3 教訓は何か 393
  • 第10章 第1節 2. 2.1 2.1.4 筆者の経験からみた推測的考察 393
  • 第10章 第1節 2. 2.2 事例2 393
  • 第10章 第1節 2. 2.2 2.2.1 何が起こったか 393
  • 第10章 第1節 2. 2.2 2.2.2 なぜ起こったか 394
  • 第10章 第1節 2. 2.2 2.2.3 教訓は何か 394
  • 第10章 第1節 2. 2.2 2.2.4 筆者の経験からみた推測的考察 394
  • 第10章 第1節 2. 2.3 事例3 395
  • 第10章 第1節 2. 2.3 2.3.1 何が起こったか 395
  • 第10章 第1節 2. 2.3 2.3.2 なぜ起こったか 395
  • 第10章 第1節 2. 2.3 2.3.3 教訓は何か 395
  • 第10章 第1節 2. 2.3 2.3.4 筆者の経験からみた推測的考察 396
  • 第10章 第1節 2. 2.3 まとめ 397
  • 第10章 第2節 製油所におけるヒューマンエラー防止対策 <栢原正純> 399
  • 第10章 第2節 1. 古くて新しい課題 399
  • 第10章 第2節 2. 「運転管理の仕組み」とヒューマンエラー防止の基本的な考え方 399
  • 第10章 第2節 2. 2.1 重大災害の定義等 399
  • 第10章 第2節 2. 2.2 運転管理の仕組み 399
  • 第10章 第2節 2. 2.2 2.2.1 設備面での施策 399
  • 第10章 第2節 2. 2.2 2.2.2 業務面への施策 400
  • 第10章 第2節 2. 2.2 2.2.3 運転面への施策および具体例 400
  • 第10章 第2節 2. 2.2 2.2.4 ヒューマンエラー防止の考え方と整理 402
  • 第10章 第2節 3. ヒューマンエラー防止を狙った安全活動 403
  • 第10章 第2節 3. 3.1 活動のベースである「行動規範」の徹底 403
  • 第10章 第2節 3. 3.2 個人別行動特性カードの活用 404
  • 第10章 第2節 3. 3.3 「8いらず改善」活動 (Performance Shaping Factor) -PSFによる整理 405
  • 第10章 第2節 4. 種々の施策および活動等の評価 408
  • 第10章 第2節 おわりに 409
  • 第10章 第3節 計装およびコミュニケーションツールの事例 <小林康雄> 411
  • 第10章 第3節 1. 情報・計装システム 411
  • 第10章 第3節 2. 計装におけるヒューマンファクターズの位置付け 412
  • 第10章 第3節 3. 非定常運転自動化・支援システムの構築 412
  • 第10章 第3節 3. 3.1 非定常運転の現状 412
  • 第10章 第3節 3. 3.2 近年における計装システム化の展開状況 413
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.1 計器室内の操作の自動化 413
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.2 オペレーションガイド 413
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.3 ユビキタス技術の活用 414
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.4 モバイルDCSの活用 414
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.5 高度運転支援機能による高度化運転システム 415
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.6 参考資料1 Alarm Analyst とは 417
  • 第10章 第3節 3. 3.2 3.2.7 参考資料2 data FOREST とは 418
  • 第10章 第3節 4. コミュニケーションツール 419
  • 第10章 第3節 4. 4.1 コミュニケーションインフラの整備 419
  • 第10章 第3節 4. 4.2 パソコンアプリケーションによるVoIP活用 419
  • 第10章 第3節 4. 4.2 4.2.1 パソコン連動通話録音システム-運転現場における職場間作業指示電話の録音等- 419
  • 第10章 第3節 4. 4.2 4.2.2 通話録音アダプター-コンバージャー- 420
  • 第10章 第3節 4. 4.3 マルチメディアシステムの動向 421
  • 第10章 第3節 4. 4.3 4.3.1 マルチメディアのコンセプト 421
  • 第10章 第3節 4. 4.3 4.3.2 マルチメディアの動向 421
  • 第10章 第3節 5. 設備保全と技術 422
  • 第10章 第3節 5. 5.1 計装保全の概況 422
  • 第10章 第3節 5. 5.1 5.1.1 機能の維持管理 422
  • 第10章 第3節 5. 5.1 5.1.2 精度維持管理 422
  • 第10章 第3節 5. 5.1 5.1.3 定期検査・整備 422
  • 第10章 第3節 5. 5.1 5.1.4 履歴管理 423
  • 第10章 第3節 5. 5.2 保全効果の測定と保全の重要性 423
  • 第10章 第3節 5. 5.3 保全業務システム化の動向 424
  • 第10章 第3節 5. 5.3 5.3.1 現状での設備保全システム 424
  • 第10章 第3節 6. 21世紀の今後への期待 424
  • 第10章 第3節 6. 6.1 マルチメディア化の急展開 424
  • 第10章 第3節 6. 6.2 設備保全の新展開 425
  • 第10章 第3節 6. 6.2 6.2.1 アドバンストメンテナンス 425
  • 第10章 第3節 6. 6.2 6.2.2 センサの自律保全 425
  • 第10章 第3節 6. 6.2 6.2.3 自律的適応保全 425
  • 第10章 第3節 6. 6.3 バーチャルリアリティの活用 426
  • 第10章 第3節 6. 6.4 HMIとしてのWebブラウザとブロードバンドの連携 426
  • 第10章 第3節 6. おわりに 427
  • 第11章 事例研究と対策-航空,鉄道,船舶,自動車,物流
  • 第11章 第1節 航空 <稲垣敏之,石橋明> 431
  • 第11章 第1節 1. 総論 431
  • 第11章 第1節 2. 人とハイテクシステムの不整合 431
  • 第11章 第1節 3. 同僚への信頼欠如がもたらした注意の一点集中-ストラスブール事故- 433
  • 第11章 第1節 3. 3.1 ヒューマンインターフェイス設計が誘発したエラー 433
  • 第11章 第1節 3. 3.2 チームとはいえないチーム
  • 第11章 第1節 3. 3.2 3.2.1 経験不足 434
  • 第11章 第1節 3. 3.2 3.2.2 相性の悪さ 434
  • 第11章 第1節 3. 3.2 3.2.3 同僚への不信 434
  • 第11章 第1節 3. 3.2 3.2.4 役害分担の欠如 435
  • 第11章 第1節 3. 3.2 3.2.5 不適切な権威勾配 435
  • 第11章 第1節 3. 3.3 コミュニケーションの重要さ 435
  • 第11章 第1節 4. 状況認識喪失の重畳-バンガロール事故- 436
  • 第11章 第1節 4. 4.1 事故の概要 436
  • 第11章 第1節 4. 4.2 モード変化の認識は難しい 436
  • 第11章 第1節 4. 4.3 動かないスラストレバー 438
  • 第11章 第1節 4. 4.4 フライト・ディレクタのオンとオフ 438
  • 第11章 第1節 5. オートメーション・サプライズ-トゥールーズ事故- 438
  • 第11章 第1節 5. 5.1 事故の概要 438
  • 第11章 第1節 5. 5.2 オートメーション・サプライズ 439
  • 第11章 第1節 6. 自動化への過信と状況認識の喪失-トライスター機マイアミ事故- 440
  • 第11章 第1節 6. 6.1 問題点の解説 441
  • 第11章 第1節 6. 6.2 自動操縦システムへの過信 442
  • 第11章 第1節 6. 6.3 コクピットクルーの役割分担の明確化 443
  • 第11章 第1節 6. 6.4 状況認識の維持とその支援 443
  • 第11章 第1節 6. 6.5 ターミナルレーダーによる高度情報の提供 443
  • 第11章 第1節 6. 6.6 巨大化,複雑化したシステムをどこまでパイロットに理解させるか 443
  • 第11章 第1節 6. 6.7 事故調査結果による改善点 444
  • 第11章 第1節 7. 自動システムとパイロットの意図が不整合-名古屋事故- 444
  • 第11章 第1節 7. 7.1 問題点の解説 446
  • 第11章 第1節 8. コンピュータ化に潜むエラー誘発要因-カリ事故- 447
  • 第11章 第1節 8. 8.1 問題点の解説 449
  • 第11章 第2節 鉄道 <楠神健> 455
  • 第11章 第2節 1. ヒューマンエラー対策の考え方 455
  • 第11章 第2節 1. 1.1 ヒューマンエラーに対するアプローチ 455
  • 第11章 第2節 1. 1.2 リスクの高い事故・エラーとその防止対策 455
  • 第11章 第2節 2. 運転作業 456
  • 第11章 第2節 2. 2.1 ATS(自動列車停止装置) 456
  • 第11章 第2節 2. 2.1 2.1.1 ATSとは 456
  • 第11章 第2節 2. 2.1 2.1.2 ATSの歴史 457
  • 第11章 第2節 2. 2.1 2.1.3 信号保安装置の位置づけ 457
  • 第11章 第2節 2. 2.2 事故予防型乗務員訓練シミュレータ 458
  • 第11章 第2節 2. 2.2 2.2.1 新しい訓練シミュレータのねらい 458
  • 第11章 第2節 2. 2.2 2.2.2 訓練内容の概要 459
  • 第11章 第2節 2. 2.2 2.2.3 訓練結果のフィードバック 460
  • 第11章 第2節 3. 保守作業 460
  • 第11章 第2節 3. 3.1 列車運行と保守作業の分離 460
  • 第11章 第2節 3. 3.2 安全のヒューマンファクターに関する軌道工事管理者用訓練システム 461
  • 第11章 第2節 3. 3.2 3.2.1 開発の背景 462
  • 第11章 第2節 3. 3.2 3.2.2 訓練システムのコンセプト 462
  • 第11章 第2節 3. 3.2 3.2.3 訓練システムの概要 462
  • 第11章 第2節 3. 3.2 3.2.4 1シナリオの基本的な構成 463
  • 第11章 第2節 3. 3.2 3.2.5 診断内容とフィードバック 464
  • 第11章 第2節 4. 社員の安全意識の維持向上方策 464
  • 第11章 第2節 4. 4.1 具体的な取り組み 464
  • 第11章 第2節 4. 4.2 事故や安全対策の歴史の教育 465
  • 第11章 第3節 船舶 <伊藤博子> 467
  • 第11章 第3節 1. 操船と船舶の事故 467
  • 第11章 第3節 1. 1.1 海上における事故の概要 467
  • 第11章 第3節 1. 1.2 操船における見張りと船位確認 468
  • 第11章 第3節 1. 1.3 船橋の組織の問題(チームとしての乗組員) 469
  • 第11章 第3節 2. 船舶事故の事例研究 471
  • 第11章 第3節 2. 2.1 タンカーダイヤモンドグレース号の東京湾中ノ瀬乗揚げ事故の経緯 471
  • 第11章 第3節 2. 2.2 事故の原因とその背後要因 474
  • 第11章 第3節 3. 操船におけるヒューマンエラー防止のための対策例 474
  • 第11章 第3節 3. 3.1 ブリッジ・チーム・マネジメントにおける船橋組織の強化と乗揚げ防御 475
  • 第11章 第3節 3. 3.2 操船シミュレータを用いた訓練 476
  • 第11章 第3節 3. まとめ 477
  • 第11章 第4節 自動車-交通事故の事例 <小島幸夫> 479
  • 第11章 第4節 1. 交通事故の概要 479
  • 第11章 第4節 1. 1.1 交通事故発生件数,死者数などの推移 479
  • 第11章 第4節 1. 1.2 死亡事故率の推移 479
  • 第11章 第4節 1. 1.3 状態別死者数 480
  • 第11章 第4節 1. 1.4 シートベルト着用の有無別致死率の推移 480
  • 第11章 第4節 1. 1.5 昼夜別事故件数 481
  • 第11章 第4節 1. 1.6 道路形状別死亡事故件数 481
  • 第11章 第4節 1. 1.7 第1当事者の法令違反別死亡事故件数 482
  • 第11章 第4節 1. 1.8 事故類型別死亡事故件数 482
  • 第11章 第4節 1. 1.9 年齢層別・男女別運転免許保有状況 483
  • 第11章 第4節 2. 交通事故の研究事例 483
  • 第11章 第4節 2. 2.1. 信号交差点での右折事故の特徴 483
  • 第11章 第4節 2. 2.2 カーブにおける単独事故の特徴 485
  • 第11章 第4節 2. 2.3 対歩行者(含む自転車)事故におけるドライバーの認知特性 488
  • 第11章 第4節 2. 2.4 高齢運転者の事故の特徴 491
  • 第11章 第4節 2. 2.5 高速道路での車線変更挙動に起因する事故の特徴 492
  • 第11章 第4節 2. 2.6 携帯電話使用中に発生した事故の特徴 494
  • 第11章 第4節 2. 2.7 カーナビゲーション装置使用中に発生した事故の特徴 495
  • 第11章 第5節 自動車-ヒューマンエラーの分析と運転支援システム <永田雅美> 497
  • 第11章 第5節 1. ヒューマンエラーの分析手法 497
  • 第11章 第5節 1. 1.1 事例解析 497
  • 第11章 第5節 1. 1.2 交通コンフリクト解析 498
  • 第11章 第5節 1. 1.3 シミュレーション解析 500
  • 第11章 第5節 2. ヒューマンエラーを誘発する運転行動と道路環境 502
  • 第11章 第5節 2. 2.1 事故多発の開発途上国 502
  • 第11章 第5節 2. 2.2 不適切な視覚探索戦略 504
  • 第11章 第5節 2. 2.2 2.2.1 もたもた運転 504
  • 第11章 第5節 2. 2.2 2.2.2 直進走行時の視覚探索 505
  • 第11章 第5節 2. 2.2 2.2.3 コーナリング時の視覚探索 506
  • 第11章 第5節 2. 2.3 視覚機能の弱点により誘発される交通事故 507
  • 第11章 第5節 2. 2.3 2.3.1 相手車両を認知できない事故 507
  • 第11章 第5節 2. 2.3 2.3.2 見通しのよい交差点での事故 508
  • 第11章 第5節 3. 運転支援システム 509
  • 第11章 第5節 3. 3.1 近未来の安全・快適自動車 509
  • 第11章 第5節 3. 3.2 ASVのイメージとドライバー支援 510
  • 第11章 第5節 3. 3.3 ASVの代表的システム 512
  • 第11章 第6節 物流 <武田正治> 517
  • 第11章 第6節 1. 物流とは 517
  • 第11章 第6節 2. 物流作業におけるヒューマンファクター 518
  • 第11章 第6節 2. 2.1 物結節点における入出荷環境 518
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.1 光環境とエラー要因と防止対策 518
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.2 荷役作業過負荷による疲労 520
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.3 温熱環境 521
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.4 情報環境 522
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.5 ピッキング作業 522
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.6 物流加工 524
  • 第11章 第6節 2. 2.1 2.1.7 出荷のヒューマンエラー防止対策 524
  • 第11章 第6節 2. 2.2 まとめ 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 2.2.1 物流における品質とは 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 2.2.2 ミスとエラーの捉え方 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 2.2.3 人間工学の一般原則で物流現場をチェック 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 A. 作業場と設備 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 B. 情報環境 525
  • 第11章 第6節 2. 2.2 C. 作業動作 526
  • 第11章 第6節 2. 2.2 D. 温熱環境とその他 526
  • 第12章 事例研究と対策-医療安全
  • 第12章 第1節 医療安全管理体制の現状と課題 <中島和江> 529
  • 第12章 第1節 1. 医療安全管理への取り組み 529
  • 第12章 第1節 2. 医療事故とは 529
  • 第12章 第1節 3. 潜在的な医療事故検出の重要性 530
  • 第12章 第1節 4. 機能する医療事故防止体制構築のポイント 530
  • 第12章 第1節 5. インシデントレポートの成功の鍵 530
  • 第12章 第1節 5. 5.1 心理的バリアの克服 530
  • 第12章 第1節 5. 5.2 ITの活用による物理的バリアの克服 531
  • 第12章 第1節 6. 医療事故防止のための組織体制 532
  • 第12章 第1節 6. 6.1 リスクマネジメント委員会 532
  • 第12章 第1節 6. 6.2 中央クオリティマネジメント部 532
  • 第12章 第1節 6. 6.3 現場のリスクマネージャー 532
  • 第12章 第1節 7. インシデントの分析 533
  • 第12章 第1節 8. 実施した医療事故防止対策とフィードバック 533
  • 第12章 第1節 8. 8.1 注意喚起や情報提供 533
  • 第12章 第1節 8. 8.2 現場の巡回・点検 533
  • 第12章 第1節 8. 8.3 職員教育 534
  • 第12章 第1節 8. 8.4 安全なシステムの導入 534
  • 第12章 第1節 8. 8.4 8.4.1 エラーを誘発しない工夫 534
  • 第12章 第1節 8. 8.4 8.4.2 エラーを受けつけない工夫 536
  • 第12章 第1節 8. 8.4 8.4.3 エラーや問題に気がつく工夫,事故に直結しない工夫 536
  • 第12章 第1節 9. 医療機関を越えた情報共有 538
  • 第12章 第1節 9. 9.1 医療安全管理協議会 538
  • 第12章 第1節 9. 9.2 国立大学医学部付属病院の病院間相互チェック 538
  • 第12章 第1節 10. 医療事故対応体制 539
  • 第12章 第1節 10. 10.1 基本的な考え方 539
  • 第12章 第1節 10. 10.2 現場における倫理性の確保 539
  • 第12章 第1節 10. 10.3 緊急・重大事態の報告システム 539
  • 第12章 第1節 11. 医療安全管理に関する混乱と課題 540
  • 第12章 第1節 11. 11.1 医療事故の瞹昧な定義 540
  • 第12章 第1節 11. 11.2 ピアレビュー活動に伴う文書へのアクセス 541
  • 第12章 第1節 11. 11.2 11.2.1 証拠保全と情報公開法 541
  • 第12章 第1節 11. 11.2 11.2.2 ピアレビュー活動の推進の環境整備 541
  • 第12章 第1節 11. 11.3 警察への届け出と業務上過失致死傷罪 541
  • 第12章 第1節 11. 11.4 今後の課題 542
  • 第12章 第2節 医療におけるヒヤリ・ハット事例分析 <川村治子> 545
  • 第12章 第2節 1. 看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析 545
  • 第12章 第2節 1. 1.1 2種の医療事故と看護部門 545
  • 第12章 第2節 1. 1.2 エラー発生要因マップの作成 545
  • 第12章 第2節 2. 業務形態・特性によって異なる分析の視点 545
  • 第12章 第2節 3. 業務形態・特性の異なる3種の事例における分析例 546
  • 第12章 第2節 3. 3.1 分析例1:注射エラーの発生要因と対策 546
  • 第12章 第2節 3. 3.2 分析例2:チューブ類の管理エラー・トラブルの発生要因と対策 548
  • 第12章 第2節 3. 3.3 分析例3:転倒・転落の発生構造と対策 548
  • 第12章 第2節 4. 個別課題解決のための特定対象事例の分析 552
  • 第12章 第2節 5. 結語 552
  • 第12章 第3節 医療機器での対策(人対機械) <内藤正章> 553
  • 第12章 第3節 1. 医療機器のユースエラー 553
  • 第12章 第3節 2. ヒューマンファクターに関わる事故事例 553
  • 第12章 第3節 3. メーカーのユースエラーへの対応 555
  • 第12章 第3節 3. 3.1 ユーザビリティ 555
  • 第12章 第3節 3. 3.2 リスクマネジメント 557
  • 第12章 第3節 4. まとめ 558
  • 第12章 第4節 RCA : Root Cause Analysis(根本原因解析法) <柳川達生> 559
  • 第12章 第4節 1. インシデントレポートの重要性 559
  • 第12章 第4節 2. RCAとは 559
  • 第12章 第4節 3. RCAの手順 559
  • 第12章 第4節 3. 3.1 初期できごと流れ図 560
  • 第12章 第4節 3. 3.2 Why, Answer and So What 560
  • 第12章 第4節 3. 3.3 原因-結果図 561
  • 第12章 第4節 3. 3.4 原因結果の記載 561
  • 第12章 第4節 3. 3.5 対策立案 561
  • 第12章 第4節 3. 3.6 対策の実行 561
  • 第12章 第4節 3. 3.7 対策の評価 561
  • 第12章 第4節 4. RCAの運用に関して 562
  • 第12章 第4節 4. 4.1 リスク評価 562
  • 第12章 第4節 4. 4.2 RCAチームメンバー結成 562
  • 第12章 第4節 4. 4.3 RCA実施 562
  • 第12章 第4節 4. 4.4 追跡調査 562
  • 第12章 第4節 5. RCAの意義 562
  • 第12章 第4節 5. 5.1 情報の共有化 562
  • 第12章 第4節 5. 5.2 安全文化の醸成 562
  • 第12章 第4節 5. 資料1 VAトリアージカード 563
  • 第12章 第4節 5. 資料2 原因の要約のための5つのルール 564
  • 第12章 第5節 FMEAの医療領域への応用 <相馬孝博> 565
  • 第12章 第5節 1. FMEA手法の種類 565
  • 第12章 第5節 2. 医療におけるFMEAの必要性 565
  • 第12章 第5節 3. 医療FMEAの実際 566
  • 第12章 第5節 4. リスクの定量化について 567
  • 第12章 第5節 5. おわりに 568
  • 第12章 第6節 医薬品事故 <土屋文人> 571
  • 第12章 第6節 1. 医薬品の使用の安全 571
  • 第12章 第6節 2. 医薬品関連医療事故等の実例 571
  • 第12章 第6節 2. 2.1 医薬品の名称類似に関連した事例 571
  • 第12章 第6節 2. 2.2 複数規格等に関連した事例 573
  • 第12章 第6節 2. 2.3 投与方法に関連した事例 573
  • 第12章 第6節 2. 2.4 オーダリングシステムに関連した事例 573
  • 第12章 第6節 2. 2.5 散剤の量に関連した事例 574
  • 第12章 第6節 2. 2.6 医薬品の準備段階に関連した事例 574
  • 第12章 第6節 3. 事故防止対策 575
  • 第12章 第6節 4. おわりに 575
  • 第13章 事例研究と対策-食品 <大谷丕古磨>
  • 第13章 1. 食品製造におけるヒューマンエラーとその防止の概要 579
  • 第13章 2. 食品事故の発生要因に占めるヒューマンエラー 580
  • 第13章 3. 食品のヒューマンエラーの発生原因について 582
  • 第13章 4. 食品のヒューマンエラー防止対策 582
  • 第14章 ヒューマンファクターズよもやま話 【編集:行待武生】
  • 第14章 1. 行動の計量ってどんなもの <海保博之> 587
  • 第14章 1. 1. 行動の計量ってどんなもの 587
  • 第14章 1. 2. 心の計量と行動の計量 587
  • 第14章 1. 3. 行動の計量の4つのタイプ 587
  • 第14章 1. 3. a) 内省法(第1象限) 588
  • 第14章 1. 3. b) 反応時間(第2象限) 588
  • 第14章 1. 3. c) 生理身体計測(第3象限) 588
  • 第14章 1. 3. d) プロトコル分析(第4象限) 588
  • 第14章 2. 多変量解析の紹介 <竹内寿一郎> 591
  • 第14章 2. 1. 多変量解析法 591
  • 第14章 2. 2. 数量化III類 592
  • 第14章 2. 2. 2.1 数量化III類の例題 592
  • 第14章 2. 2. 2.2 数量化III類の定式化 592
  • 第14章 2. 2. 2.3 例題の解 594
  • 第14章 2. 3. 対応分析(コレスポンデンス・アナリシス) 595
  • 第14章 2. 3. 3.1 対応分析の例題 595
  • 第14章 2. 3. 3.2 対応分析の定式化 595
  • 第14章 2. 3. 3.3 例題の解 596
  • 第14章 3. オートマチック車の暴走 <永田雅美> 599
  • 第14章 4. 事故時のチーム行動 <行待武生> 603
  • 第14章 4. 1. まえおき 603
  • 第14章 4. 2. チームの動的機能 603
  • 第14章 4. 3. チーム行動のPSF 604
  • 第14章 4. 4. 動的機能を高めるための提言 606
  • 第14章 4. 4. 4.1 作業の分担と方向づけの機能を高めるための留意点 606
  • 第14章 4. 4. 4.1 4.1.1 報告はひとこと多めに心がけよう 606
  • 第14章 4. 4. 4.1 4.1.2 「しのぎ」の対応にはリーダーは見守っていればよい 606
  • 第14章 4. 4. 4.1 4.1.3 原因追及の局面ではリーダーが前へ出ること 606
  • 第14章 4. 4. 4.1 4.1.4 リーダーは一つのことに集中してはいけない 606
  • 第14章 4. 4. 4.2 リカバリィと連携の維持の機能を高めるための留意点 607
  • 第14章 4. 4. 4.2 4.2.1 リカバリィ,連携の維持が弱くなる状況を心得ておくこと 607
  • 第14章 4. 4. 4.2 4.2.2 リーダーはコミュニケーションの活性化を促すこと 607
  • 第14章 4. 4. 4.2 4.2.3 傍目八目(おかめはちもく) 607
  • 第14章 4. 5. 自己評価用チェックリスト 607
  • 第14章 4. 6. 応用または展望 609
  • 第14章 5. プラント異常対応訓練にみるヒューマンエラーの特徴 <西谷紘一> 611
  • 第14章 5. 1. シミュレータを用いたプラント異常対応訓練 611
  • 第14章 5. 2. 訓練事例の分析 611
  • 第14章 5. 2. 2.1 調査概要 611
  • 第14章 5. 2. 2.2 事例1:バーナー失火 611
  • 第14章 5. 2. 2.3 事例2:ドラムレベル計誤指示 612
  • 第14章 5. 2. 2.4 事例3:ボイラー水管漏れ 613
  • 第14章 5. 3. プラントオペレーターの行動の特徴 614
  • 第14章 5. 3. 3.1 異常対応時の思考エラーの特徴 614
  • 第14章 5. 3. 3.2 認知情報処理プロセスからみた知見 615
  • 第14章 5. 3. 3.3 オペレーター共通の特徴 615
  • 第14章 5. 4. この節のまとめ 616
  • 第14章 6. プラント運転における思考状態の推定 <黒岡武俊> 617
  • 第14章 6. 1. 認知過程と生理信号 617
  • 第14章 6. 2. 脳波を用いたプラントオペレーターの思考状態の推定 618
  • 第14章 6. 2. 2.1 思考状態の基本モード 618
  • 第14章 6. 2. 2.2 脳波データと特徴量ベクトル 618
  • 第14章 6. 2. 2.3 思考状態推定モデル 618
  • 第14章 6. 2. 2.4 実験 618
  • 第14章 6. 2. 2.5 結果と考察 619
  • 第14章 6. 2. <被験者の行動の概要> 619
  • 第14章 6. 2. <モデル出力と観察記録との照合> 619
  • 第14章 6. 3. この節のまとめ 620
  • 第14章 7. ヒューマン・マシン・インターフェイスに関する実験的事例 <岡田有策> 623
  • 第14章 7. 1. 表示系インターフェイス 623
  • 第14章 7. 2. 操作系インターフエイス 625
  • 第14章 8. 案内誘導に関するサインシステム <福井宏和> 629
  • 第14章 8. 1. サインシステムとは 629
  • 第14章 8. 2. サインシステムの三原則 629
  • 第14章 8. 2. 2.1 サインシステムの整合性 629
  • 第14章 8. 2. 2.2 サインシステムの冗長性 630
  • 第14章 8. 2. 2.3 サインシステムの一貫性 630
  • 第14章 9. 人間による多重チェツクの落とし穴 <田中健次> 631
  • 第14章 9. 1. 多重のチェックは本当に効果があるか? 631
  • 第14章 9. 2. 患者取り違え事故 631
  • 第14章 9. 3. ラボでの実験 632
  • 第14章 9. 3. 3.1 実験の目的と方法 632
  • 第14章 9. 3. 3.2 実験の結果 632
  • 第14章 9. 3. 3.2 3.2.1 多重度別のエラー検出率 632
  • 第14章 9. 3. 3.2 3.2.2 順序別のエラー検出率 632
  • 第14章 9. 3. 3.3 実験のもつ意味と手抜き現象 633
  • 第14章 9. 4. 多重化が作業者に及ぼす影響 633
  • 第14章 9. 4. 4.1 多重化による心理的影響 633
  • 第14章 9. 4. 4.2 チェックの方法 634
  • 第14章 9. 4. 4.3 多重化が生み出す新たな問題 634
  • 第14章 10. 過誤率 <行待武生> 635
  • 第14章 11. De-BDAとSLIM <永田学> 641
  • 第14章 11. 1. 人的信頼性の評価技法 641
  • 第14章 11. 2. De-BDAの記法 642
  • 第14章 11. 3. De-BDAチャートの作成例 644
  • 第14章 11. 4. De-BDAの計算例 646
  • 第14章 11. 4. 4.1 連結記号0〜1 646
  • 第14章 11. 4. 4.2 連結記号1〜2 647
  • 第14章 11. 4. 4.3 連結記号2〜 647
  • 第14章 11. 4. 4.4 計算結果 647
  • 第14章 11. 5. SLIMの実施手順 647
  • 第14章 12. インシデント報告システムの要件と活用方法 <石橋明> 651
  • 第14章 12. 1. 墓石安全から予防安全へ 651
  • 第14章 12. 2. 過去の(他人の)失敗に学ぶことの重要性について 653
  • 第14章 12. 2. 2.1 [失敗に学ぶことの重要性] 653
  • 第14章 12. 2. 2.2 [技術者の特性] 653
  • 第14章 12. 2. 2.3 [失敗を冷静に分析] 653
  • 第14章 12. 2. 2.4 [理論的裏づけ] 654
  • 第14章 12. 3. 航空における初期の安全報告制度発足の経緯とその応用 654
  • 第14章 12. 3. 3.1 航空人の間における報告制度の芽(安全文化の芽) 654
  • 第14章 12. 3. 3.2 ユナイテッド航空のインシデントレポート・システム 654
  • 第14章 12. 3. 3.3 ハインリッヒが産業災害防止論で発表した「1:29:300」の法則」へ注目 654
  • 第14章 12. 3. 3.4 TWA514便事故とNTSBの事故調査ならびに勧告 654
  • 第14章 12. 3. 3.5 FAAが自らインシデント報告制度を運用して失敗 655
  • 第14章 12. 3. 3.6 第三者研究機関であるNASA Ames 研究所が運用を担当 655
  • 第14章 12. 3. 3.7 我が国でインシデント報告制度が成功しなかった理由 655
  • 第14章 12. 3. 3.8 現場における取り組み成功例 655
  • 第14章 12. 4. 過去における他分野でのインシデント報告制度失敗例について 655
  • 第14章 12. 4. 4.1 医療分野の一例 655
  • 第14章 12. 4. 4.2 製造業分野 656
  • 第14章 12. 5. インシデント報告制度を運用するために必要な要素 656
  • 第14章 12. 5. 1) 危険事象の把握 656
  • 第14章 12. 5. 2) 危険事象の分析 656
  • 第14章 12. 5. 3) 対策の立案 656
  • 第14章 12. 5. 4) 対策の実践 656
  • 第14章 12. 5. 5) 評価・改善 656
  • 第14章 12. 5. 6) フィードバック 656
  • 第14章 12. 6. 本格的運用に向けて何を準備しなければならないか 656
  • 第14章 12. 6. 6.1 「報告制度」として,目に見える形を構築し,それを周知徹底する 656
  • 第14章 12. 6. 6.2 そのための準備とは 657
  • 第14章 13. 法律とヒューマンファクターズの"はざま" <行待暁生> 659
  • 第14章 14. 事故と法律(刑法の観点から) <池田良彦> 665
  • 第14章 14. 1. 危険社会における刑法の役割 665
  • 第14章 14. 2. システム性事故と過失責任 665
  • 第14章 14. <刑事過失責任論の変遷> 666
  • 第14章 14. 3. 過失の認定とヒューマンファクターズ 667
  • 第14章 15. ヒューマンファクターと民事責任(主に「過失」概念を中心に) <高梨俊一> 669
  • 第14章 15. 1. 事故 669
  • 第14章 15. 2. ヒューマンファクターと過失 669
  • 第14章 15. 3. 過失責任主義の原則 670
  • 第14章 15. 4. 過失主義とその限界 670
  • 第14章 15. 5. 過失主義の論理とその他の論理 671
  • 第14章 15. 6. 民事法的な過失概念 672
  • 第14章 15. 7. まとめ 損害の分配手段としての過失 672
  • 第14章 16. 判例と解説-"まとめ"にかえて <岡本満喜子> 675
  • 第14章 16. 1. 故意・過失・ヒューマンエラー 675
  • 第14章 16. 2. 火災事故(ホテル・デパートなど大型商業施設におけるもの) 675
  • 第14章 16. 2. 2.1 総説 675
  • 第14章 16. 2. 2.2 管理者の責任が認められた判例 675
  • 第14章 16. 2. 2.2 2.2.1 Kホテル火災事故 675
  • 第14章 16. 2. 2.2 2.2.2 ホテルN火災事故 676
  • 第14章 16. 2. 2.3 責任の限界 676
  • 第14章 16. 3. 鉄道事故 677
  • 第14章 16. 3. 3.1 総説 677
  • 第14章 16. 3. 3.2 三河島駅列車二重衝突事故 677
  • 第14章 16. 3. 3.2 3.2.1 事故の概要 677
  • 第14章 16. 3. 3.2 3.2.2 判決の内容 677
  • 第14章 16. 3. 3.2 3.2.3 判決への批判 677
  • 第14章 16. 3. 3.3 信楽での列車正面衝突事故 678
  • 第14章 16. 3. 3.3 3.3.1 事案の概要 678
  • 第14章 16. 3. 3.3 3.3.2 刑事事件 678
  • 第14章 16. 3. 3.3 3.3.3 民事事件 679
  • 第14章 16. 3. 3.3 3.3.4 視点 679
  • 第14章 16. 4. 原子力発電所およびその関連施設 679
  • 第14章 16. 4. 4.1 総説 679
  • 第14章 16. 4. 4.2 原子力燃料製造会社での臨界事故 679
  • 第14章 16. 4. 4.2 4.2.1 事案の概要 679
  • 第14章 16. 4. 4.2 4.2.2 判決の結論 680
  • 第14章 16. 4. 4.2 4.2.3 判決の理由 680
  • 第14章 16. 4. 4.3 原子力発電所 680
  • 第14章 16. 4. 4.3 4.3.1 総説 680
  • 第14章 16. 4. 4.3 4.3.2 「もんじゅ」原子炉設置許可処分の無効判決 680
  • 第14章 16. 4. 4.3 4.3.3 判決の理由 681
  • 第14章 16. 5. 交通事故 681
  • 第14章 16. 5. 5.1 総説 681
  • 第14章 16. 5. 5.2 刑事責任 681
  • 第14章 16. 5. 5.2 5.2.1 業務上過失致死傷罪 681
  • 第14章 16. 5. 5.2 5.2.2 危険運転致死傷罪 682
  • 第14章 16. 5. 5.3 民事責任 682
  • 第14章 16. 5. 5.3 5.3.1 不法行為責任 682
  • 第14章 16. 5. 5.3 5.3.2 運用供用者責任 683
  • 第14章 16. 5. 5.4 行政処分 683
  • 第14章 16. 5. 5.5 視点 683
  • 第14章 16. 5. 5.6 責任の限界 683
  • 第14章 16. 5. 5.6 5.6.1 刑事責任の限界 683
  • 第14章 16. 5. 5.6 5.6.2 民事責任の限界 684
  • 第14章 16. 6. 労働災害 684
  • 第14章 16. 6. 6.1 総説 684
  • 第14章 16. 6. 6.2 労働災害とは 684
  • 第14章 16. 6. 6.3 過労死 685
  • 第14章 16. 6. 6.4 過労自殺 685
  • 第14章 16. 6. 6.5 刑事事件 686
  • 第14章 16. 7. 総括 686
  • 索引 691

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